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Inscription en ligne · Accompagnement à la scolarité

Fiche d'inscription — Pôle Éducation

Accompagnement des enfants, notamment ceux présentant des troubles « Dys ». Champs marqués * obligatoires.

1. Informations relatives à l'enfant
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
Âge
Classe *
Troubles reconnus
Si oui – préciser les troubles
Suivi professionnel en cours
Si oui – préciser
2. Responsables légaux

Renseignez au moins un responsable légal (mère ou père).

👩 Mère
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Profession
Téléphone
Email
👨 Père
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Commune
Profession
Téléphone
Email
3. Organisation des séances
Choix des créneaux – Semaine scolaire
Vacances scolaires — un seul créneau par jour, de 9h à 12h. Cochez le(s) jour(s) souhaité(s).
9h–12h
9h–12h
9h–12h
9h–12h
9h–12h
4. Mentions RGPD & droit à l'image

Les informations recueillies servent uniquement au suivi pédagogique de l'enfant (RGPD). Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression.

Droit à l'image *
5. Validation & signatures
Fait le *
À *
Signature — Mère (nom complet)
Signature — Père (nom complet)
Accord *

Pour la version signée, utilisez « Imprimer / PDF » après avoir complété la fiche.

Un accusé de réception sera envoyé à l'adresse email indiquée.

Fiche envoyée

Merci ! La fiche d'inscription a bien été transmise à PS Formation — Pôle Éducation. Un accusé de réception a été envoyé par email.